FICHE DE PREINSCRIPTION 2021/2022

Mail : st.louis.cour.cheverny@gmail.com

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Né(e) le : . . . . / . . . . / . . . . 
	     à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Adresse :   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  q Fille  q Garçon  -  Nationalité : . . . . . .  

Code postal : . . . . . . . . . .  Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    Tél. : . . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . - . . . 	

Qui a l’autorité parentale ?

	Père :    q	Mère :    q	
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Nom :
Prénom :
Adresse(si différente) :
Code postal et ville :	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tél. :	. . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . .	. . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . .	
Tél. portable : 	. . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . .	. . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . .	
                 Courriel : 	 . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . .	
Profession :
Lieu de travail : 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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        Tél. professionnel :	. . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . .	. . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . . - . . . . .
	
Situation de famille :     q mariés, vie maritale, PACS      q célibataire       q divorcés, séparés      q veuf(ve)

Pièces à fournir :     le livret de famille 
                                le carnet de santé de l’enfant
		     le certificat de radiation en cas de changement d’école